SIBK

Daftar Sebagai Non-Tenaga Kesehatan

Daftar Sebagai Tenaga Kesehatan (Nakes)

Nama Lengkap*

NIK *

NIP

Email *

No HP *

Tempat lahir *

Tgl lahir *

Jenis kelamin *

ALAMAT SESUAI KTP

Alamat Lengkap *

Propinsi *

Kabupaten *

ALAMAT DOMISILI

Alamat Lengkap *

Propinsi *

Kabupaten *

DATA KONTAK DARURAT

Nama *

Hubungan *

Telepon *

DATA PENDUKUNG

No. NPWP *

No BPJS Kesehatan *

* Harus diisi ya